市政府直属各单位,各县(市、区)人事劳动社会保障局、卫生局、财政局: 为规范特殊病种门诊就医管理,根据《丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》的规定,结合实际,现就全市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医管理有关问题通知如下: 一、下列病种列入城镇职工基本医疗保险特殊病种范围: 恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、脏器功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病。 特殊病种具体认定标准和诊治范围附后(附件一)。 二、参保人员患有上述特殊病种要求享受特殊病种门诊待遇的,须填写《特殊病种门诊待遇审批表》(附件二),并提供二级及以上医疗机构出具的近一年的病历、相应的检查(化验)结果等资料,向社会保险经办机构提出申请,申请材料齐全的,社会保险经办机构应当即时受理,并自受理之日起30日内作出认定结论。自被认定之日起,参保人员特殊病种门诊医疗费用列入统筹基金支付范围。 经认定享受特殊病种门诊待遇的参保人员,每两年须报社会保险经办机构进行资格审核,未经审核的,暂停享受相关医疗待遇。 社会保险经办机构应当成立由专业人员组成的特殊病种认定小组,负责参保人员特殊病种门诊待遇资格的认定工作。 三、享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员,应持本人医保卡和社会保险经办机构加盖“特殊病种”标志的专用病历到定点的二级及以上医疗机构和社区卫生服务机构就诊。 接诊医生应当认真核对医保卡,在专用病历上如实、详细记录病情及检查、治疗、用药情况。符合特殊病种门诊医疗的药品及相关辅助检查,接诊医师应当单独出具处方和检查申请单。与指定特殊病种无关的医疗费用按门诊统筹相关规定支付。 特殊病种门诊用药处方量不超过30天。使用中成药的,基本医疗保险统筹基金支付限一种;接受康复治疗的限一项;接受肿瘤标志物、CT 、MRI检查和肝炎病毒指标测定的,每半年限支付一次。 四、异地安置退休人员及派驻外地工作人员,在本人选择特约医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用,按规定由统筹基金支付。 五、本通知从2011年1月1日起执行,各地原有特殊病种相关规定同时废止。 丽水市人事劳动社会保障局
丽 水 市 卫 生 局 丽 水 市 财 政 局 二〇一〇年十二月二十四日
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